ࡱ> UWTPbjbj.\gg! L$#<!!!!!v"x"x"x"x"x"x"$%y(""!!A#   !!v" v"  "."!P5Cg|0"b"W#0#&"O)B`O)."O)."4 ""`#O) c c: Piecztka zespoBu opieki zdrowotnej Miejscowo[.................................. data .................. lub praktyki lekarskiej Za[wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby zainteresowanej wydane dla potrzeb Powiatowego ZespoBu do Spraw Orzekania o NiepeBnosprawno[ci w Ropczycach (wypeBnia czytelnie w caBo[ci WYACZNIE JEDEN lekarz - Bcznie z danymi osobowymi) Imi i nazwisko: ............................................................................................................................................................. Data urodzenia: ............................................................................................................................................................ Adres zamieszkani: ..................................................................................................................................................... Numer PESEL: ................................................................................................................................................................ 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ...................................................................... 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopieD uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja  rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium:.......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Uszkodzenia innych narzdw i ukBadw, choroby wspBistniejce: .................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Ocena wynikw leczenia, rokowania (trwaBo[ uszkodzeD, mo|liwo[ poprawy) dalsze leczenie i rehabilitacja ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5. U|ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzt rehabilitacyjny: ewentualne potrzeby w tym zakresie: .............................................................................................................................................................................. & ........................................................................................................................................................................... 6. Wykaz wykonanych badaD dodatkowych (w zaBczeniu) & & & & & & & ............................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zaBczonych do za[wiadczenia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& Czy lekarz wystawiajcy za[wiadczenie ma peBny wgld do dokumentacji medycznej pacjenta ? TAK / NIE * Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn ? (rok) ......................................................................................... Od kiedy pacjent pozostaje pod opiek lekarza wystawiajcego za[wiadczenie ? ...................................(, . \ ^    6 8 N P  $ 6 8 l n p r  _ g h w y ÷÷÷÷vjjh~-CJOJQJ^Jhi56CJ\]aJ"h( h}C5CJOJQJ\^Jhi5CJOJQJ\^J"h( h( 5CJOJQJ\^Jh( CJOJQJ^Jh( h( CJOJQJ^Jh}CCJOJQJ^Jh}ChCJOJQJ^Jh}CCJOJQJ^J h}CCJ)^ p r h  nop hz|v$ ^`a$'$a$$ a$$a$$a$gd( y       ' ) * flmnop   gh0xz|h}COJQJ^Jh}CCJOJPJQJ^Jh}C5CJOJQJ\^Jhih}CCJOJQJ^JhCaCJOJQJ^Jh~-CJOJQJ^Jh}ChiCJOJQJ^Jh}CCJOJQJ^J;|<>}<>x|tvx<?BC<?x~6X|~8?L4B\| ( * 4 B D \ !!!佽h}CCJOJPJQJ^Jh}COJQJ^Jh}C5CJOJQJ\^Jh}Ch~-CJOJQJ^Jh}CCJOJQJ^JJvxC~* !!N%P%&'(''')).:0:$ a$ $ a$gdi ^`$ ^`a$!"" " """""B"D"j""$B$D$j$$L%N%P%%%%%%%&&&&& & &&&&&&&&& &"&$&&&(&*&,&.&0&2&4&6&8&:&<&>&@&B&D&F&H&J&L&N&P&R&T&V&X&Z&\&^&`&b&d&hiCJOJQJ^Jh}C h~-h}CCJOJQJ^JaJ h~-hiCJOJQJ^JaJh}CCJOJQJ^JLd&f&h&j&l&n&p&r&t&v&x&z&|&~&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''' ' ''''''''''h~-CJOJQJ^JhiCJOJQJ^J\' '"'$'&'('>''''''( )))))2))*:::":,:.:0:<::::::2;X;;;;;<<<:<t<2=X=>>:>2?X??*@˻˧LJh}CB*CJOJQJ^Jphh}CB*CJOJQJ^Jph"h}C5B*CJOJQJ^JphUhT2*CJOJQJ^Jh}Ch}CCJOJQJ^Jh}COJQJ^J hih}Ch~-CJOJQJ^JhiCJOJQJ^J5................... W/w wymaga opieki osoby drugiej ze wzgldu na niemo|no[ samodzielnej egzystencji: TAK \ NIE * W/w jest trwale niezdolny do odbycia podr|y celem udziaBu w posiedzeniu zespoBu do spraw orzekania o niepeBnosprawno[ci: TAK \ NIE * Informacja dla lekarza wypeBniajcego za[wiadczenie  w przypadku zaznaczenia braku mo|liwo[ci osobistego stawiennictwa, nale|y ten fakt uzasadni (w przypadku braku merytorycznego uzasadnienia, wnioskodawca zostanie wezwany na posiedzenie skBadu orzekajcego): ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... & ...................................................... Piecztka imienna i podpis lekarza wystawiajcego za[wiadczenie * zakre[li wBa[ciwe UWAGA: Za[wiadczenie lekarskie wa|ne jest przez 30 dni od daty wystawienia przez lekarza  podstawa prawna: 6 ust. 2 Rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 15 lipca 2003r. W sprawie orzekania o niepeBnosprawno[ci i stopniu niepeBnosprawno[ci  (Dz. U. z 2021 r., poz. 857 t.j.) Do wniosku doBcza si dokumentacj medyczn, w tym za[wiadczenie lekarskie zawierajce opis stanu zdrowia, wydane przez lekarza, pod ktrego opiek znajduje si osoba zainteresowana lub dziecko, a tak|e inne posiadane dokumenty np. historia choroby, karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badaD diagnostycznych, konsultacje specjalistyczne, opinia psychologa, ktre odzwierciedlaj schorzenia wywoBujce ograniczenia funkcjonalne (kserokopie maj by potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem przez osob uprawnion  po[wiadczenie takie, oprcz oglnej klauzuli:  stwierdzam zgodno[ kopii z oryginaBem , powinno zawiera oznaczenie daty i czytelny podpis wraz z imieniem i nazwiskiem pracownika oraz umieszczenie pieczci organu . 0:::;<<>@EBEDEFEHEJELEFGZG\G(H*H,H.H0H$a$$^a$$ ^`a$$ a$$ ^`a$gdi*@@2AXABbB2CXC DE2E>E@EBEDEFEHEJELEXE:FfFhFFFFFGG6GXGZG\G&H(H*H,H.H0H4H8Hŷۅۅѷyyyykh}CCJOJPJQJ^Jh}CCJOJQJ^Jh}CB*CJOJQJ^Jphh~-B*CJOJQJ^Jph#h}CB*CJOJPJQJ^Jphh}CCJOJPJQJ^Jh}CCJOJQJ^Jh}COJQJ^Jh}ChT2*B*CJOJQJ^Jphh}CB*CJOJQJ^Jph(8H>H\H^H`HnHpH0IVI8JJJJJJJJJJJJJJJ(KNK0L(MNM0NRNN(ONO0PPPPPP뼼뼖nnnnfh}CB*ph h}C6>*B*CJ]aJphh}C6>*CJ]aJh}C6CJ]aJ%h}C6B*CJOJQJ]^Jph%h6B*CJOJQJ]^Jph%h}C6B*CJOJQJ]^Jph"h}C5B*CJOJQJ^Jphh}COJQJ^Jh}Ch}CB*CJOJQJ^Jph'0H^H`HpHJJJJPPPPPPPPPPPP$a$$ a$$a$gd$ ^`a$PPPPPPPPPPP h}CCJh}Ch}C5CJ\aJ ,1h. A!R"R#7$R% )x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHPP  NagBwek 1@& & F & F$a$$5\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1R2R NagBwek1 "x$OJQJCJPJ^JaJDB2D Tekst podstawowy #x*/1B* Lista$^JH"RH Legenda %xx $CJ6^JaJ]0b0 Indeks& $^J^C@r^ Tekst podstawowy wcity' ^]`^/^ Default(*$1$-B*CJPJ^J_H9aJmHnHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !"\y |!d&'*@8HPP*+-v0:0HP),8@0(  B S  ?! ggwy')  !lmnnVVghiitw!! qxggwy'*fl  lmnnVVghiitw!! qxggwy'*fl  lmnnVVghiitw!!P^`P^`^`^`^`^`^`^`^`( iT2*~-}CCa!!@]]]] !  @  (@  0@  8@   $ & :Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriG. P<*Microsoft YaHeiCMangalMangal;(SimSun[SOC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhjG']ct ==0s!s!KQP T2*!xx= BInstrukcja potwierdzania kopii dokumentw za zgodno[ z oryginaBem Adam Kulig Anna Jasek Oh+'0  4@ ` l x DInstrukcja potwierdzania kopii dokumentw za zgodno z oryginaem Adam KuligNormal Anna Jasek6Microsoft Office Word@H'@f"@7w@d| ՜.+,0, hp|  =s! CInstrukcja potwierdzania kopii dokumentw za zgodno z oryginaem Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry FDg|X1Table/_)WordDocument.\SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q