ࡱ> kmjUZbjbj֣֣4pɄiɄiQ XX##### $ $ $8A$$< $:%%%%%%&<& 9999999$>@9#&%%&&9##%%=:+++&R#%#%9+&9++<78%K=L'(7@9S:0: 8gAt'gA,88gA#8+&&&99F)&&&:&&&&gA&&&&&&&&&Xc ":Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci Nr sprawy: PZO.6231. .2024 Miejscowo[ i data....& .& & & & & & & & Nr PESEL [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__] Imi pierwsze, imi drugie i nazwisko .................................................................................... Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................. Obywatelstwo Nr dokumentu potwierdzajcego to|samo[ ........................................................................................................ Adres zameldowania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Adres pobytu osoby zainteresowanej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wypeBni je|eli jest inny ni| adres zameldowania) Imi i nazwisko przedstawiciela ustawowego / 1opiekuna prawnego1 ................................................................ Adres zameldowania przedstawiciela ustawowego / 1opiekuna prawnego1 ........................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres do korespondencji& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr telefonu [__[__[__[__[__[__[__[__[__[ Do Powiatowego ZespoBu do Spraw Orzekania o NiepeBnosprawno[ci w Ropczycach ul. Konopnickiej 3, 39-100 Ropczyce, nr tel.172228968, czynne od poniedziaBku do pitku od 7:30-15:30 Zwracam si z pro[b o wydanie orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci dla celw: (odpowiednie podkre[li) odpowiedniego zatrudnienia szkolenia uczestnictwa w warsztatach terapii zajciowej konieczno[ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i [rodki pomocnicze oraz pomoce techniczne, uBatwiajce funkcjonowanie danej osoby korzystania z systemu [rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji korzystania z uprawnieD na podstawie art. 8 ustawy z 20.06.1997 Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1047, z pzn. zm.) korzystania ze [wiadczeD pomocy spoBecznej uzyskanie zasiBku pielgnacyjnego uzyskanie przez opiekuna [wiadczenia pielgnacyjnego konieczno[ zamieszkiwania w oddzielnym pokoju uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze korzystania z innych ulg i uprawnieD na podstawie odrbnych przepisw innych (wymieni jakich): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. CEL PODSTAWOWY: ________________________________________________________ sytuacja spoBeczna: stan cywilny ....................................................... stan rodzinny ....................................................... zdolno[ do samodzielnego funkcjonowania: (odpowiednie zaznaczy ) samodzielnie z pomoc opiekun wykonywanie czynno[ci samoobsBugowych & & & poruszanie si w [rodowisku & & & prowadzenie gospodarstwa domowego & & & korzystanie ze sprztu rehabilitacyjnego niezbdne & wskazane & zbdne & sytuacja zawodowa wyksztaBcenie .......................................................... zawd wyuczony..................................................... obecne aktualnie wykonuje prac zarobkow TAK / NIE zawd wykonywany ................................. O[wiadczam, |e: pobieram [wiadczenie rentowe & emerytur & / nie pobieram [wiadczenia & nazwa [wiadczenia.................................................................................................................................... aktualnie toczy si & / nie toczy si & w mojej sprawie postpowanie przed innym organem orzeczniczym, poda jakim ....................................................................................................................... skBadaBem & / @Bz|~ 2 4 6 8 : < > @ B D Z x S T l Ա山Йh5nHtHh *'h *'nHtHh5&h *'CJOJPJQJ^JaJnHtHh *'nHtHh$nHtHh$h$nHtHhPh$h *'h!h$f\nHtHh$fnHtHh$fh$f5CJ\aJnHtH4B|~B D T  & d"$d] d]gd *' , d] $d]a$                    $ & ζhVhVnHtHhVhVH*nHtHhVh *'H*nHtHh$fnHtHh *'h *'CJaJ h *'h *'h$fh *'h *'nHtHh5nHtHC.tx񾾾hPh *'5\h$huY}h *'hVh *'nHtHhVh *'H*nHtHh *'nHtHh$fnHtHh$fhVhVnHtHG "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdnp~ "$&h$f5CJ\aJnHtH h(+5\ h$f5\h$fh$f5\nHtH&hECJOJPJQJ^JaJnHtH&h$fCJOJPJQJ^JaJnHtHh$fnHtHh *'=$8^@P >:b & Fd]^`d]`gdd]`gd w & Fd]gd w$d]`a$ d]`$.068JL\^dz.26:>@Xlnrƿδƿƪ΢Ƌδއ{h whPhh? h?h?h wnHtHhPnHtHhnHtHh?h?5\h?h?nHtH h?5\h?nHtHh$fnHtHh%nHtHh$fh5CJ\aJnHtHh$f5CJ\aJnHtH.rv JLNP "np8:<>\nprtvxz|~ȸȸh$fhnHtHhPnHtHh$fnHtHh?h?h?5\hPh?nHtHh?h?nHtH h?h?h{<C8:`bxzvx^`t4<>VXx$&v   ƴڬڧ huY}\ h$f\h{<hhOJQJ^JhnHtHh{<nHtHh$fCJaJnHtHh$fnHtHh$f>*nHtHh$f h5\hPh$f5\*nHtHh?hinHtHhuY}nHtHh;NCJaJnHtHh;Nh$fnHtHh;NnHtHhnHtHh$fnHtHh$f h\ h$f\h\nHtHh$f\nHtH$^"`"d"|"~"""""""""|#~######$$$ $ $$$,$.$0$2$4$$$$%%%%%%%%%%%%@@@@ @"@p@@@٫ğğĒUh0)hVhVOJQJ^JhVhhMnHtH hVhVOJQJ^JnHtHhhh$f hhOJQJ^JnHtHhVnHtHhnHtHh$fnHtHh0)nHtH hVhV7#$%@AC D@EFnG6H IIdJKKKd]^d]d^ & Fd]^`gd{< & Fd]gd$ d]`$d]`a$d & Fd]^`nie skBadaBem & uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepeBnosprawno[ci: je|eli tak, to kiedy ...................................................................................................................................... z jakim skutkiem ........................................................................................................................................ skBadam wniosek o ponown komisj ze wzgldu na zmian stanu zdrowia TAK & / NIE & nr orzeczenia & & & & & & & & & & & & . z dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & posiadam prawo jazdy kategorii ................................................................................................................ mog & / nie mog & przyby na posiedzenie skBadu orzekajcego (je|eli nie, to nale|y zaBczy za[wiadczenie lekarskie potwierdzajce niemo|no[ wzicia udziaBu w posiedzeniu zpowodu dBugotrwaBej i nierokujcej poprawy choroby, uniemo|liwiajcej osobiste stawiennictwo). w razie stwierdzonej przez zespB orzekajcy konieczno[ci wykonania badaD dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupeBniajcych zBo|one za[wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bdcego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem [wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztw we wBasnym zakresie. posiadam wa|ne orzeczenie innego organu orzekajcego (ZUS, KRUS, KIZ, MSWiA) TAK & / NIE & (je[li  TAK zaBczy kserokopi) OZWIADCZAM, {E DANE ZAWARTE WE WNIOSKU S ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ZWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOZCI KARNEJ ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY- zgodnie z art. 233 k.k. W ZAACZENIU DO WNIOSKU PRZEDKAADAM: za[wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarz leczcego (wydane w cigu miesica poprzedzajcego zBo|enie wniosku) posiadan dokumentacj medyczn, poprzednie orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci inne dokumenty (poda jakie) ....................................................................................................... WNIOSEK BEZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ POTWIERDZONEJ ZA ZGODNOZ Z ORYGINAAEM NIE BDZIE PRZYJTY. Zgodnie z art. 41 1 KPA nale|y powiadomi Powiatowy ZespB do Spraw Orzekania o NiepeBnosprawno[ci o ka|dej zmianie adresu do momentu zakoDczenia postpowania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego Osoba niepeBnosprawna posiadajca orzeczenie o niepeBnosprawno[ci lub stopniu niepeBnosprawno[ci wydane na czas okre[lony mo|e wystpi z wnioskiem o wydanie orzeczenia o ponowne ustalenie niepeBnosprawno[ci lub stopnia niepeBnosprawno[ci, nie wcze[niej ni| 30 dni przed upBywem wa|no[ci posiadanego orzeczenia. O[wiadczam, |e zostaBem/am zapoznany/a z klauzul informacyjn zgodnie z art. 13 i art.14 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 2016r.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego 1 o ile dotyczy  wypeBni     @@AAAAADBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCDDDDD D DDDDDDDDDDɼ浵h$hV h$h$h`75OJQJ\^JhV5OJQJ\^JhVhV5OJQJ\^J hV5\ h$f5\hhMh0)h$fBD DDDDE@EHEJELENEPEREbEdEfEEEEEFFFFFFGlGnGH6HHHH IIBILIIIIJdJJJJJJJKK´hCJaJh$fCJaJ h$f\ h$f5\ h$f5h$f5CJ\aJh{<h$f5CJ\aJh{<h$f5\hVh0)OJQJ^JhVOJQJ^JhVhVOJQJ^Jh0)h$f h$h$f2KK K KKKKKKK/> WW8Num1z0OJQJ^JmHsHP/P WW8Num2z0&5CJOJQJ\^JaJmHsHtH*/* WW8Num2z1*/!* WW8Num2z2*/1* WW8Num2z3*/A* WW8Num2z4*/Q* WW8Num2z5*/a* WW8Num2z6*/q* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8B/B WW8Num3z05CJ^JaJmHsH*/* WW8Num4z0*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/!* WW8Num5z7*/1* WW8Num5z8L/AL Domy[lna czcionka akapitu2*/Q* WW8Num3z1*/a* WW8Num3z2*/q* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/!* WW8Num6z5*/1* WW8Num6z6*/A* WW8Num6z7*/Q* WW8Num6z8J/aJ Absatz-StandardschriftartP/qP WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/T WW-Absatz-Standardschriftart11V/V WW-Absatz-Standardschriftart111X/X WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/Z !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/^ #WW-Absatz-Standardschriftart11111116/6 WW8Num1z1 OJQJ^J6/6 WW8Num1z2 OJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1R/!R Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J4W`14  Pogrubienie5\RRR NagBwek2 Dx$OJQJCJPJ^JaJDBRD Tekst podstawowy Ex*/Qb* ListaF^J H"rH Legenda Gxx $CJ6^JaJ]00 IndeksH $^J RRR NagBwek1 Ix$OJQJCJPJ^J aJJJ Legenda1 Jxx $CJ6^J aJ]fof FR1Kh<*$1$7$^h.5CJOJQJ\^J_HaJmHnHsHtHFF Tekst dymkaLOJ QJ CJ^J aJ@@ Zawarto[ tabeliM $:: NagBwekN }& $4 4 PV0Stopka O p#>/> OV0 Stopka ZnakCJaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] _4p  r ^"@DKFNSXZZ./02456$b#K&RZZ1378@0(  B S  _Hlk154732913 _Hlk77065609 _Hlk77063068 _Hlk154734952 _Hlk154737295 _Hlk77065512 _Hlk77063926i F n6` G 8`/1QSTVWYZ\`l P`%%__uuvvYYZZ@@ww7 7 2 6 2234TU  `%%__uuvvYYZZ@@ww7 7 2 6 2234TU  `#M{D`{{Rv|jh^`5\mHsHhH.*^`OJQJCJmHsH5nHtH^JaJ\.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJmHsH5^JaJ.^`.^`^`^`^`^`^`^`^`^`h ^`hH.h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.h^`5\hH.h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.v|D`{#MWW8Num2WW8Num3WW8Num4=^-,V%E% *'W'0)(+j01?}D;NPVTXn\{ouY}{<]R$f7Di:hM`75$'3rn.H& wbex!?QS@|  _@@@@ @@@@@ @$@@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG. Segoe UI Symbol?= .Cx Courier New;Wingdings_ OpenSymbolArial Unicode MSG& Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei5Mangal5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"Ahi꼧 GG F3 F3a0CC KQP !! xxb!h Wniosek o wydanie orzeczeniaWindows XP Mode Dorota Wicek,        Oh+'0 $ D P \ ht| Wniosek o wydanie orzeczeniaWindows XP ModeNormalDorota Wicek5Microsoft Office Word@q@lkJ=@2:@yJ= F ՜.+,0 hp|  3C Wniosek o wydanie orzeczenia Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry F0K=n1Table9AWordDocument4pSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q